Прогресуюча атаксія: діагностика та лікування
Атаксія є загальним проявом різних неврологічних станів, включаючи інсульт, злоякісні новоутворення головного мозку, розсіяний склероз, травму, токсичний вплив, інфекцію та вроджені дефекти мозочка. Прогресуюча атаксія часто викликає діагностичну невизначеність у практиці невролога і у багатьох випадках залишається недіагностованою (або ідіопатичною).
Вчені з Великобританії провели огляд літератури, метою якого є узагальнення принципів діагностики та лікування дорослих пацієнтів із прогресуючою атаксією. Результати були опубліковані 2 травня 2019 р. у журналі «Practical Neurology».
Типи атаксії
Можна виділити генетичні (із обтяженим сімейним анамнезом або без) та набуті/дегенеративні типи атаксії. Спорадична атаксія свідчить про те, що сімейний анамнез не обтяжений. Набута прогресуюча атаксія може бути:
- імуноопосередкованою (паранеопластична мозочкова дегенерація, глютенова атаксія);
- дегенеративною (мозочковий варіант множинної системної атрофії типу C);
- викликана дефіцитними станами (внаслідок дефіциту вітаміну B12, вітаміну Е і т.д.);
- зумовлена токсичним впливом (алкогольна атаксія);
- пов’язана з інфекціями (вірус імунодефіциту людини, спорадична форма хвороби Кройцфельда — Якоба, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія тощо).
Спадкові атаксії можуть мати аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний, X-зчеплений або цитоплазматичний типи успадкування. Метаболічні порушення (наприклад хвороба Німана — Піка типу С, хвороба Тея — Сакса), навіть попри те, що успадковуються, можуть виявлятися атаксією в пізньому віці у пацієнта без обтяженого сімейного анамнезу, що, у свою чергу, підкреслює необхідність ретельного клінічного огляду та лабораторного обстеження.
Клінічні прояви
У пацієнтів з атаксією відзначають незграбність, нестійкість, порушення координації та порушення мови. Рідко у них виникає осцилопсія. При огляді можуть бути наявні одна або більше з наступних ознак:
- атаксія ходи та порушення балансу сидячи (як правило, наприкінці захворювання);
- ністагм при відведенні погляду, сакади;
- дизартрія;
- інтенційний тремор;
- дисметрія;
- дисдіадохокінез.
Ознаки рідко вказують на причину атаксії у пацієнта, але іноді під час огляду лікар може отримати підказки:
- рефлекси зазвичай знижені або відсутні при атаксії Фридрейха, атаксії, пов’язаній з дефіцитом вітаміну Е, атаксії з окоруховою апраксією 2-го типу та спиноцеребелярній атаксії 2-го типу;
- рухи очей. Окуломоторна апраксія може розвиватися при атаксії-телеангіектазії та окоруховій апраксії 1-го типу (хоча і рідко відмічаються при цьому стані) та 2-го типу. Повільні сакади характерні для спиноцеребелярної атаксії 2-го типу;
- постуральна гіпотензія (часто при імпотенції та нетриманні сечі) вказує на множинну системну атрофію типу С;
- сухожильні ксантоми (і катаракта з раннім початком) свідчать про церебросухожильний ксантоматоз;
- аномальні посилені вестибуло-очні рефлекси (та патологічні відповіді на тест імпульсного руху голови) характерні для мозкової атаксії з нейропатією та синдромом вестибулярної арефлексії.
Початок та швидкість прогресування атаксії
Вік початку та швидкість прогресування атаксії — це, мабуть, дві найкорисніші клінічні особливості, що вказують на її причину.
- Вік настання. Атаксія може виявлятися в дітей грудного віку (відображаючи вроджену причину, генетичну) або розвиватися у віці до 20 років (рання атаксія). Більшість типів атаксії з раннім початком визначаються як генетичні (зазвичай це аутосомно-рецесивне або цитоплазматичне успадкування (мітохондрії), навіть якщо сімейний анамнез не обтяжений. Домінуючі типи атаксії (включаючи спиноцеребелярні атаксії), як правило, виявляють пізніше (починаючи з віку 30–40 років). Однак атаксія Фридрейха може мати пізній початок. Мозкова атаксія з нейропатією та синдромом вестибулярної арефлексії, незважаючи на рецесивне успадкування, виявляється пізно (у середньому віці).
- Швидке прогресування (протягом тижнів або місяців) характерне для паранеопластичної мозочкової дегенерації та спорадичної форми хвороби Кройцфельда — Якоба. Множинна системна атрофія типу С може також прогресувати швидко, ніж інші прогресуючі нейродегенеративні атаксії (включаючи спадкові типи), які, як правило, прогресують протягом багатьох років.
Шкала для оцінювання атаксії
Існують затверджені методи для послідовного моніторингу швидкості прогресування, наприклад Шкала для оцінювання атаксії (табл. 1), в якій максимальний бал дорівнює 40 (найбільш тяжка атаксія).
Таблиця 1. Шкала для оцінювання атаксії
| 1. Хода | 2. Позиція |
| Пацієнта просять (1) пройти на безпечній відстані від паралельної стіни, включаючи півоберта (повернутися обличчям у протилежний бік) та (2) пройти послідовно на п’ятках та носочках одночасно без підтримки. 0 — Нормальне виконання, немає труднощів при ходьбі, повороті та ходьбі на п’ятках та носочках (дозволено один невірний крок) 1 — Невеликі труднощі, видно лише під час проходження 10 послідовних кроків на п’ятках та носочках 2 — Ненормальна хода, ходіння на п’ятках та носочках >10 кроків неможливе 3 — Значне хитання, труднощі у напівобертанні, але без опори 4 — Помітне хитання, періодична опора на стіну 5 — Виражене хитання, постійна опора на одну палицю або легка опора на одну руку 6 — Ходіння >10 м лише при значній опорі (2 спеціальні палички або коляска, або супровід) 7 — Ходьба <10 м лише при значній опорі (2 спеціальні палиці або коляска, або супровід) 8 — Неможливо ходити, навіть при підтримці |
Пацієнта просять стояти (1) у природному положенні, (2) з паралельними стопами (стопи разом, великі пальці торкаються один одного) та (3) ставати на п’яти та носочки послідовно (обидві ступні на одній лінії). Пацієнт без взуття, очі розплющені. Для кожної умови допускається три спроби. Оцінюється найкраща спроба. 0 — Нормальний, здатен стояти на п’ятках та носочках більше >10 с 1 — Здатен стояти, якщо стопи разом без хитання, але не на п’ятках та носочках більше >10 с 2 — Здатен стояти, якщо стопи разом >10 с, але з хитаннями 3 — Здатен стояти >10 с без підтримки в природному положенні, але стопи не разом 4 — Здатен стояти >10 с у природному положенні, періодично з підтримкою 5 — Здатен стояти >10 с у природному положенні лише при постійній підтримці однією рукою 6 — Неможливо стояти >10 с навіть при постійній підтримці однією рукою |
| 3. Сидіння | 4. Порушення мови |
| Пацієнта просять сісти на ліжко, не підтримуючи ноги. Очі розплющені, руки витягнуті вперед. 0 — Нормально, без труднощів сидить >10 с 1 — Незначні труднощі, переривчасте коливання 2 — Постійне коливання, але в змозі сидіти >10 с без підтримки 3 — Здатен сидіти >10 с періодично з підтримкою 4 — Неможливо сидіти > 10 с без постійної підтримки |
Мова оцінюється під час розмови. 0 — Нормальна 1 — Можливе порушення мови 2 — Порушення мови, але пацієнта легко зрозуміти 3 — Деякі слова складні для розуміння 4 — Багато слів важко зрозуміти 5 — Можна зрозуміти лише окремі слова6 — Мова незрозуміла /анартрія |
| 5. Гонитва за пальцем | 6. Пальце-носова проба |
| Робити окремо для кожного боку. Пацієнт зручно сидить, якщо необхідно, підтримуються ноги та тулуб. Лікар сидить перед пацієнтом та виконує 5 послідовних раптових і швидких рухів вказівним пальцем в непередбачуваних напрямках у фронтальній площині. Рухи мають амплітуду 30 см, частота одного руху кожні 2 с. Пацієнта просять стежити за рухами вказівним пальцем якомога швидше і точніше. Оцінюється середня ефективність останніх трьох рухів. 0 — Відсутня дисметрія 1 — Дисметрія <5 см під/над мішенню 2 — Дисметрія <15 см під/над мішенню 3 — Дисметрія >15 см під/над мішенню 4 — Неможливо виконати 5 рухівВиставлений бал — середнє значення (праворуч і ліворуч), поділене на 2 |
Робити окремо для кожного боку. Пацієнт зручно сидить, якщо необхідно, підтримуються ноги та тулуб. Пацієнта просять повторно робити рухи вказівним пальцем від його носа до пальця лікаря, який знаходиться перед пацієнтом. Рухи виконуються з помірною швидкістю. Середня продуктивність рухів оцінюється відповідно до амплітуди кінетичного тремору. 0 — Тремор відсутній 1 — Тремор з амплітудою <2 см 2 — Тремор з амплітудою <5 см 3 — Тремор з амплітудою >5 см 4 — Неможливо виконати 5 рухівВиставлений бал — середнє значення (праворуч і ліворуч), поділене на 2 |
| 7. Швидкі чергуючі рухи руками | 8. П’ятка-коліно |
| Робити окремо для кожного боку. Пацієнт зручно сидить, якщо необхідно, підтримуються ноги та тулуб. Пацієнту пропонується виконати 10 циклів чергування пронацій та супінацій руки на стегні якнайшвидше та максимально точно. Лікар демонструє рух: приблизно за 10 циклів протягом 7 с. Необхідно визначити час виконання руху.
0 — Нормально виконує, відсутні порушення (тривалість <10 с) Виставлений бал — середнє значення (праворуч і ліворуч), поділене на 2 |
Робити окремо для кожного боку. Пацієнт зручно сидить, якщо необхідно, підтримуються ноги та тулуб. Пацієнт лежить на оглядовому ліжку, не в змозі побачити свої ноги. Пацієнта просять підняти одну ногу, вказати п’ятою на протилежне коліно, опустити вниз по гомілці до щиколотки і відкласти ногу назад на ліжко. Завдання виконується тричі. Рухи вниз слід виконувати протягом 1 с. Якщо пацієнт ковзає вниз без контакту до гомілки у всіх трьох випробуваннях, виставляється оцінка 4. 0 — Нормально виконує 1 — Злегка ненормально виконує, контакт із гомілкою підтримується 2 — Явно ненормально виконує, спадає з гомілки до 3 разів протягом 3 циклів 3 — Сильно ненормально виконує, спадає з гомілки 4 та більше разів протягом 3 циклів 4 — Неможливо виконати завданняВиставлений бал — середнє значення (праворуч і ліворуч), поділене на 2 |
Магнітно-резонансна томографія
Візуалізація головного мозку за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), або комп’ютерної томографії (КТ), якщо МРТ протипоказана, має важливе значення майже у всіх пацієнтів з атаксією. Хоча це рідкісна діагностика, МРТ часто дає корисні діагностичні підказки, а також виключає структурну патологію (табл. 2).
Таблиця 2. Діагностичні підказки МРТ
| Патологія | МРТ |
| Множинна системна атрофія типу С | Симптом «гарячої булочки» в середині моста; атрофія моста та мозочка, вузькі середні ніжки мозочка |
| Синдром крихкої Х-хромосоми тремор/атаксія | Високий сигнал у середніх ніжках мозочка |
| Поверхневий сидероз | Відкладення гемосидерину навколо мозкової речовини та мозочка |
| Хвороба Кройцфельда — Якоба, спорадична форма | Високий сигнал базальних ганглій; кортикальний високий сигнал |
| Аутосомно-рецесивна спастична атаксія Шарлевуа — Сагеней | Гіпоінтенсивні смуги мосту; атрофія верхньої поверхні черв’яка мозочка; витончення задньої частини мозолистого тіла |
| Спадкова спастична параплегія | Гіперінтенсивність зубчастих ядер |
| Атаксія Фридрейха, атаксія з дефіцитом вітаміну Е | Атрофія шийного відділу спинного мозку; пізня атрофія мозочка |
| Атаксія-телеангіектазія; атаксія з окоруховою апраксією | Атрофія мозочка |
| Аутосомно-домінантна спиноцеребелярна атаксія | Атрофія мозочка, моста |
Діагностичні тести
Методи дослідження першого ряду охоплюють тести оцінювання функції щитоподібної залози, аналізи з визначення рівня вітаміну B12 й інших у сироватці крові та для виявлення целіакії. Більшість пацієнтів із атаксією потребують консультації невролога. На цьому етапі обстеження, крім краніальної (з/без спінальної) візуалізації, пацієнти можуть потребувати (залежно від клінічної картини) проведення спинномозкової пункції, електрофізіологічного дослідження, КТ (грудної клітки, тазу), біопсії м’язів. Генетичне тестування (навіть якщо сімейний анамнез не обтяжений) також може розглядатися на цьому етапі, враховуючи, що генетичні фактори часто спричиняють прогресуючу атаксію.
Швидке прогресування атаксії (протягом декількох місяців) повинно підштовхнути лікаря до пошуку злоякісного новоутворення, в тому числі до проведення серологічного тестування на паранеопластичні антитіла. Позитронно-емісійна томографія з використанням фтордезоксиглюкози може бути показана, навіть якщо КТ грудної клітки, живота та таза є нормальною, отже, злоякісне новоутворення можливо не виявити (пропустити) при першочерговій візуалізації.
Деякі форми хвороби Кройцфельда — Якоба (включаючи успадковані форми, такі як синдром Герстмана — Штройслера — Шейнкера) можуть виявлятися прогресуючою атаксією при значному погіршенні стану пацієнта. Неврологи часто припускають, що до прогресуючої мозочкової атаксії призвела алкогольна токсичність, але завдяки подальшим обстеженням у таких клінічних випадках зазвичай виявляють додаткові причини атаксії.
Генетичне тестування
Проводячи генетичні тести, навіть для діагностичних цілей, клініцисти повинні провести консультацію для осіб з атаксією щодо можливих наслідків позитивного результату для інших членів родини.
Вже існують «панелі атаксій», які використовують технологію паралельного секвенування, але вони є обмеженими, оскільки виявляють лише відомі «гени-атаксії».
Атаксії, що підлягають лікуванню
Особам з атаксією, пов’язаною з антигліадином, рекомендована безглютенова дієта навіть за відсутності ентеропатії. Визначення титрів антитіл слід повторювати кожні 6 міс. Однак вираженість симптоматики може зменшуватися протягом року.
Атаксія з дефіцитом вітаміну Е імітує атаксію Фридрейха (клінічно та на МРТ) і може бути підтверджена генетично. Пацієнтам можуть потребуватися замісні дози вітаміну Е до 1500 мг/добу.
Атаксія з дефіцитом коферменту Q10 (убіхінону), ймовірно, недостатньо розпізнана. Це рецесивно-спадковий розлад, ступінь вираженості якого мінливий: відмічають судоми та легку розумову відсталість. Застосування добавок убіхінолу може зменшити вираженість атаксичних симптомів, хоча не у всіх пацієнтів. Точна форма та доза коферменту Q10 залишаються невизначеними.
У пацієнтів із церебросухожильним ксантоматозом у перше 10-річчя розвиваються хронічна діарея та катаракта. Можуть виявляти помітні відкладення холестанолу в сухожиллях. Якщо це підтверджено (як правило, біохімічно), то лікування хенодезоксихолевою кислотою може стабілізувати стан, або частково змінити симптоматику.
Хвороба Німана — Піка типу С — це мультисистемний розлад, викликаний накопиченням холестерину та глікосфінголіпідів у головному мозку та інших органах. Отже, у пацієнтів можуть розвинутися сплено-, гепатомегалія, а також атаксія, вертикальний над’ядерний парез погляду, іноді — дистонія, міоклонус, епілепсія та когнітивний дефіцит. Біопсія не завжди дає остаточну відповідь. Генетичне тестування більш надійне. Визначення оксистеролів у плазмі крові та жовчних кислот у сироватці крові може виявитися корисними недорогими інструментами скринінгу. Mіглустат — затверджений лікарський засіб для пацієнтів із хворобою Німана — Піка.
Епізодична атаксія 2-го типу характеризується періодами дисфункції мозочка, які тривають годинами або днями, іноді з мігренню, рідше — епілепсією. У більш пізньому віці атаксія прогресує, та МРТ може виявити атрофію мозочка. Напади можуть бути спричинені стресом, кофеїном та алкоголем. Ацетазоламід є основним лікуванням, але його застосування спричиняє ризик виникнення ниркових конкрементів та (частіше) парестезій. Рекомендовано проведення щорічного ультразвукового сканування сечовивідних шляхів. Флунаризин та 4-амінопіридин також показані пацієнтам із епізодичною атаксією 2-го типу. Дихлорфенамід є надзвичайно ефективним і добре переноситься, але наразі занадто дороговартісний. Напад судом є протипоказанням до застосування 4-амінопіридину.
Симптоматичні методи лікування
У табл. 3 узагальнено симптоми, які можуть виявляти неврологи при лікуванні пацієнтів із атаксією.
Таблиця 3. Симптоми у пацієнтів з атаксією
| Симптом, розлад | Лікування |
| Дистонія | Ін’єкції ботулінотоксину |
| Тремор | Пропранолол, примідон, топірамат |
| Спастичність м’язів | Баклофен, тизанідин, дантролен, діазепам, клоназепам, габапентин, ін’єкції ботулінотоксину |
| Біль | Амітриптилін, нортриптилін, карбамазепін, прегабалін, габапентин, дулоксетин |
| Втома | Гігієна сну, когнітивно-поведінкова терапія |
| Депресія | Антидепресанти, когнітивно-поведінкова терапія |
| Сексуальна дисфункція | Інгібітори фосфодіестерази-5 |
| Гіперсалівація | Скополамін |
За матеріалами журналу "Український медичний часопис"
